Diinformasikan kepada seluruh siswa SMAN 5 PARIAMAN yang belum mengambil IJAZAH , dapat mengambil...
Diinformasikan kepada seluruh siswa SMAN 5 PARIAMAN yang belum mengambil IJAZAH , dapat mengambil...
Welcome to WordPress. This is your first post. Edit or delete it, then start...
LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA SMAN 5 PARIAMAN
Nomor : 800/018 /SMAN.5/PRM-2020
Tanggal : 13 Juli 2020
![]() |
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 5 PARIAMAN Terakreditasi B Jl. Kayu Gadang Desa Pakasai Kec. Pariaman Timur Kota Pariaman 25524 Website : sman5pariaman.sch.id e-Mail : sman5prm@gmail.com |
![]() |
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
No. Pendaftaran (diisi petugas)*: ……………………………
Nama :……………………………………………………………………………………
No. Identitas / KTP :……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Nomor Telepon/E-mail : ……………………………………………………………………………………
Rincian Informasi yang dibutuhkan : …………………………………………………………………………………….
(tambahkan kertas bila perlu) ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Tujuan Penggunaan Informasi : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Cara Memperoleh Informasi** : 1. Melihat/membaca/mendengarkan/Mencatat***
2. Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)***
Cara Mendapatkan Salinan Informasi** : 1. Mengambil Langsung
………………….(tempat), …………………………. (tanggal/bulan/tahun)
Petugas Pelayanan Informasi Pemohon Informasi
(Penerima Permohonan)
(…………………………………………….) (…………………………………………….)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
Keterangan:
* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik
** Pilih salah satu dengan memberi tanda (√)
*** Coret yang tidak perlu
![]() |
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 5 PARIAMAN Terakreditasi B Jl. Kayu Gadang Desa Pakasai Kec. Pariaman Timur Kota Pariaman 25524 Website : sman5pariaman.sch.id e-Mail : sman5prm@gmail.com |
![]() |
HAK PEMOHON INFORMASI
Hak-Hak Pemohon Informasi
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik