Form Permohonan Informasi

LAMPIRAN 1

         KEPUTUSAN KEPALA SMAN 5 PARIAMAN

         Nomor              : 800/018 /SMAN.5/PRM-2020

         Tanggal           : 13 Juli 2020

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 5 PARIAMAN Terakreditasi B Jl. Kayu Gadang Desa Pakasai Kec. Pariaman Timur Kota Pariaman 25524 Website : sman5pariaman.sch.id    e-Mail : sman5prm@gmail.com

 

 

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI

No. Pendaftaran (diisi petugas)*: ……………………………

 

Nama                                                                   :……………………………………………………………………………………

No. Identitas / KTP                                         :……………………………………………………………………………………

Alamat                                                                  : ……………………………………………………………………………………

                                                                                   ……………………………………………………………………………………

Pekerjaan                                                            : ……………………………………………………………………………………

Nomor Telepon/E-mail                                  : ……………………………………………………………………………………

Rincian Informasi yang dibutuhkan         : …………………………………………………………………………………….

(tambahkan kertas bila perlu)                                ……………………………………………………………………………………

                                                                                    ……………………………………………………………………………………

                                                                                    ……………………………………………………………………………………

                                                                                    ……………………………………………………………………………………

Tujuan Penggunaan Informasi                  : ……………………………………………………………………………………

                                                                                  ……………………………………………………………………………………

                                                                                  ……………………………………………………………………………………

                                                                                  ……………………………………………………………………………………

 

Cara Memperoleh Informasi**                :   1.      Melihat/membaca/mendengarkan/Mencatat***

     2.     Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)***

 

 

Cara Mendapatkan Salinan Informasi** :   1.          Mengambil Langsung

1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 2.           Kurir
                        3.           Pos
                        4.          Faksimili
                        5.          E-mail      

                                                                     

 

………………….(tempat), …………………………. (tanggal/bulan/tahun)

 

         Petugas Pelayanan Informasi                                                                          Pemohon Informasi

             (Penerima Permohonan)

 

 

(…………………………………………….)                                                                (…………………………………………….)

         Nama dan Tanda Tangan                                                                                  Nama dan Tanda Tangan

Keterangan:

* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik

** Pilih salah satu dengan memberi tanda (√)

*** Coret yang tidak perlu

 

 

 

 

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 5 PARIAMAN Terakreditasi B Jl. Kayu Gadang Desa Pakasai Kec. Pariaman Timur Kota Pariaman 25524 Website : sman5pariaman.sch.id    e-Mail : sman5prm@gmail.com

 

HAK PEMOHON INFORMASI

 

Hak-Hak Pemohon Informasi

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik

 

1. Pemohon Informasi berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di Kejaksaan kecuali (a) informasi yang apabila dibuka dan diberikan kepada pemohon informasi dapat: Menghambat proses penegakan hukum; Menganggu kepentingan perlindungan hak atas kekayaan intelektual dan perlindungan dari persaingan usaha tidak sehat; Membahayakan pertahanan dan keamanan Negara; Mengungkap kekayaan alam Indonesia; Merugikan ketahanan ekonomi nasional; Merugikan kepentingan hubungan luar negeri; Mengungkap isi akta otentik yang bersifat pribadi dan kemauan terakhir ataupun wasiat seseorang; Mengungkap rahasia pribadi; Memorandum atau surat-suat antar Kejaksaan atau intra Kejaksaan yang menurut sifatnya dirahasiakan kecuali atas putusan Komisi Informasi atau Pengadilan; Informasi yang tidak boleh diungkapkan berdasarkan Undang-undang. (b) Kejaksaan juga dapat tidak memberikan informasi yang belum dikuasai atau didokumentasikan.

 

1. PASTIKAN ANDA MENDAPAT TANDA BUKTI PERMOHONAN INFORMASI BERUPA NOMOR PENDAFTARAN KE PETUGAS INFORMASI/PPID. Bila tanda bukti permohonan informasi tidak diberikan, tanyakan kepada petugas informasi alasannya, mungkin permintaan informasi anda kurang lengkap.

 

• Pemohon Informasi berhak mendapatkan pemberitahuan tertulis tentang diterima atau tidaknya permohonan informasi dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permohonan informasi oleh Kejaksaan. Kejaksaan dapat memperpanjang waktu untuk memberi jawaban tertulis 1 x 7 hari kerja, dalam hal: informasi yang diminta belum dikuasai/didokumentasikan/ belum dapat diputuskan apakah informasi yang diminta termasuk informasi yang dikecualikan atau tidak.

 

1. Biaya atas penggandaan informasi dan dokumen dibebankan kepada pemohon sesuai tarif fotokopi yang berlaku di lokasi setempat.

 

1. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan PPID (misal: menolak permintaan Anda atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada atasan PPID dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak permohonan informasi ditolak/ditemukannya alasan keberatan lainnya. Atasan PPID wajib memberikan tanggapan tertulis atas keberatan yang diajukan Pemohon Informasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterima/dicatatnya pengajuan keberatan dalam register keberatan.

 

1. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Atasan PPID, maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada Komisi Informasi dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya keputusan atasan PPID oleh Pemohon Informasi Publik.