Website Resmi SMAN 5 Pariaman

Berita Terbaru

Hello world!

Welcome to WordPress. This is your first post. Edit or delete it, then start...

Form Keberatan PPID

LAMPIRAN 4

KEPUTUSAN KEPALASMAN5 PARIAMAN

LAMPIRAN 4

KEPUTUSAN KEPALASMAN5 PARIAMAN

Nomor     : 800/018  /SMAN.5/PRM-2020

Tanggal   : 13 Juli 2020

 

FORMAT FORMULIR KEBERATAN

(RANGKAP DUA)

FORMULIR KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

 

  1. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN
Nomor Registrasi Keberatan

 

 

Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi

 

Tujuan Penggunaan Informasi

 
Identitas Pemohon  
Nama  
Alamat  
Pekerjaan  
Nomor Telepon  

Identitas Kuasa Pemohon **

 

Nama

 
Alamat  

Nomor Telepon

 

          B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN***

  a. Permohonan Informasi di tolak.
  b. Informasi berkala tidak disediakan
  c. Permintaan informasi tidak ditanggapi
  d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
  e. Permintaan informasi tidak dipenuhi
  f. Biaya yang di kenakan tidak wajar
  g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang di tentukan

         C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)

               ______________________________________________________________________________

               _______________________________________________________________________________

 

           D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN  :  [tanggal], [bulan], [tahun][diisi oleh petugas]****

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.

……………………..(tempat), ………………………[tanggal], [bulan], [tahun] *****

Mengetahui, ******

Petugas Meja Informasi

(Penerima Keberatan)

Pengaju Keberatan

(………………………………)

Nama & Tanda Tangan

(………………………………)

Nama & Tanda Tangan

 

KETERANGAN

*

**

***

****

*****

 

******

Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan

Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa.

dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan

Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu

Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan.

Dalam  hal  keberatan  diajukan  secara  langsung,  maka  formulir  keberatan  juga  ditandatangani  oleh  petugas  yang menerima pengajuan keberatan.