Diinformasikan kepada seluruh siswa SMAN 5 PARIAMAN yang belum mengambil IJAZAH , dapat mengambil...
Diinformasikan kepada seluruh siswa SMAN 5 PARIAMAN yang belum mengambil IJAZAH , dapat mengambil...
Welcome to WordPress. This is your first post. Edit or delete it, then start...
LAMPIRAN 4
KEPUTUSAN KEPALASMAN5 PARIAMAN
LAMPIRAN 4
KEPUTUSAN KEPALASMAN5 PARIAMAN
Nomor : 800/018 /SMAN.5/PRM-2020
Tanggal : 13 Juli 2020
FORMAT FORMULIR KEBERATAN
(RANGKAP DUA)
FORMULIR KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
Nomor Registrasi Keberatan |
|
Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi |
|
Tujuan Penggunaan Informasi |
|
Identitas Pemohon | |
Nama | |
Alamat | |
Pekerjaan | |
Nomor Telepon | |
Identitas Kuasa Pemohon ** |
|
Nama |
|
Alamat | |
Nomor Telepon |
B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN***
a. | Permohonan Informasi di tolak. | |
b. | Informasi berkala tidak disediakan | |
c. | Permintaan informasi tidak ditanggapi | |
d. | Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta | |
e. | Permintaan informasi tidak dipenuhi | |
f. | Biaya yang di kenakan tidak wajar | |
g. | Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang di tentukan |
C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN : [tanggal], [bulan], [tahun][diisi oleh petugas]****
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.
……………………..(tempat), ………………………[tanggal], [bulan], [tahun] *****
Mengetahui, ****** Petugas Meja Informasi (Penerima Keberatan) |
Pengaju Keberatan |
(………………………………) Nama & Tanda Tangan |
(………………………………) Nama & Tanda Tangan |
KETERANGAN
* ** *** **** *****
****** |
Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa. dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan. Dalam hal keberatan diajukan secara langsung, maka formulir keberatan juga ditandatangani oleh petugas yang menerima pengajuan keberatan. |